건강보험에서 비급여로 분류되는 항목이라도 산재보험에서는 보장될 수 있다. 산재 요양급여의 보장 범위는 건강보험보다 넓다. 의학적으로 필요하다고 인정되면 비급여 치료비도 공단에서 부담한다.
산재보험과 비급여 항목
다만 모든 비급여가 자동으로 보장되는 것은 아니다. 의학적 필요성이 핵심 판단 기준이다.
비급여 보장이 되는 경우
산재와 직접 관련된 상병 치료를 위해 의학적으로 필요한 비급여 항목은 보장된다. 주치의가 필요성을 소명하면 공단이 검토 후 지급한다.
- 특수 MRI, CT 촬영 비용
- 특수 수술 재료비
- 상급병실료 차액 – 의학적 필요시
- 특수 약제비
- 맞춤형 보조기구 비용
비급여 비용 청구 방법
산재 의료기관에서 발생한 비급여 비용은 의료기관이 공단에 직접 청구한다. 비산재 의료기관이나 자비로 지출한 경우에는 본인부담치료비 청구서와 영수증을 공단에 제출하면 된다.
비급여 청구 경로별 방법
| 경로 | 청구 주체 | 필요 서류 |
| 산재 의료기관 | 의료기관 | 별도 불필요 |
| 비산재 의료기관 | 근로자 | 청구서, 영수증 |
| 약국 | 근로자 | 처방전, 영수증 |
보장되지 않는 비급여 항목
산재 상병과 관련 없는 치료, 미용 목적 시술, 의학적 필요성이 인정되지 않는 고가 시술 등은 보장 대상이 아니다. 공단이 불인정한 비급여 비용에 대해서는 이의 신청이 가능하다.
▲ 사전에 공단에 비급여 항목의 보장 여부를 확인하면 불필요한 자비 부담을 줄일 수 있다.
비급여 분쟁 시 대응 방법
공단이 비급여 비용을 불인정하면 심사청구를 통해 다툴 수 있다. 주치의 소견서, 의학 문헌 등 의학적 필요성을 뒷받침하는 자료를 함께 제출하면 인정받을 확률이 높아진다.
자주 묻는 질문
Q. 상급병실료도 산재에서 보장되나?
A. 감염 예방 등 의학적 필요가 인정되면 보장된다. 단순 편의를 위한 상급병실은 보장되지 않는다.
Q. 한방 치료 비급여 항목도 보장되나?
A. 산재 상병 치료에 의학적으로 필요하다고 인정되면 보장될 수 있다.
Q. 비급여 청구 기한이 있나?
A. 본인부담치료비 청구권의 소멸시효는 3년이다.